La estatificación de la medicina y la Seguridad Social

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La estatificación de la medicina
y la Seguridad Social
por el
Dr. F.uPE FERNÁNDEZ ARQUW
Fundaci\363n Speiro

LA ESTATIFICACION DE LA MEDICINA Y LA
SEGURIDAD SOCIAL
u,. peligro general.-La disparidad de criterios entre Jos Co­
legios de Médicos y
el Ministerio de Trabajo, que_ha trascendido
al público en los meses dé mayo y junio, no es la primera desde
que la Seguridad Social
se ocupa de la asistencia sanitaria, ni será,
probablemente, la última. Un.i. progresiva libertad de asociación
y expresión permitirá seguir contemplando polémicas que se pro­
ducen también
en muchos otros países. La socialización de la me­
dicina va a estar sobre el_ tapete durante mucho tiempo, y por eso
nuestro comentario no
irá ceñido a lo episódico. Esperamos inte­
resar a nuestros lectores, no sólo porque ellos
y los suyos son en­
fennos
en potencia a quienes tarde o temprano la situación en
debate afectará personalmente como tales, sino porque la socia­
lización de la medicina es una parte de un todo más amplio
y universal del concepto de 1a estructuración de la sociedad en
su conjunto.
Por ello, los miembros de profesiones liberales
que se desinteresan de la socialización de la medicina, renun­
cian a las ventajas de defenderse fuera de
su propia casa; si
algún día se vencen total y definitivamente las resistencias ac­
tuaJes de los médicosJ se -habrán acercado -otras socializaciones.
Cada realización potencia a la ideología a la que debe la vida
y la sitúa en condiciones de
dar otro golpe en otro campo dis­
tinto
..
Socialización y estatificación. -ConvieneJ antes de seguir,
hacer una puntualización semántica. Será más exacto hablar de
estatificación de la -medicina que de su socialización; este tér­
mino es en la práctica igual que aquél, pero encubre su maldad
a los oídos del gran público por su semejanza fonética con so­
ciedad y sociedalizar; ha llegado a ser una palabra equívoca usada
con dispar sentido en la traducción d!:! documentos eclesiásticos
y en la propaganda marxista y estatista. Recomendamos a este
respecto un estudio de Rafael Gambra (1).
(1) _"La "socialización" de Juan XXIII y la de sus comentari~tas",
en La Estafeta Literaria de 15 de. junio de 1962 ·
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Usaremos, pues, la palabra estati:ficación, más precisa y cen­
trada en el núcleo del problema.
I.
Errores de los niiédicos. ___.. Antes de examinar la cuestión
a la luz del principio de subsidiariedad, y con un contexto amplio
de lo que entendemos
de be de ser la Seguridad Social, comenta­
remos algunos
de los argumentos que han improvisado los mé­
dicos, más con urgencia táctica que con madura reflexión; a
ver si mostrándoles su fragilidad se deciden a centrar mejor su
defensa, que bien pueden hacerlo. La prensa ha recogido muy
variadas opiniones de numerosos médicos; pero las que he podido
leer han sido en torno a cuestiones accidentales, con plantea­
mientos limitados y nada apodícticos. Consideraremos nada más
estos cuatro puntos en que se apoyan, no con ánimo de estu­
diarlos, sino de mostrar, simplemente, lo discutibles que
son:
a) la Seguridad Social viola la intimidad del diálogo médico­
enfermo ;
b) honorarios por acto médico ; e) Ministerio de Sa­
nidad.
a) El argumento de la intimidad del diálogo médico -en­
fermo debemos reducirlo a unas proporciones de sentido común.
Muchas veces
no existe esa necesidad de un diálogo íntimo: no
la tienen en general la sirvienta que
se clava una aguja; ni la
señora que
se va a extraer una muela; ni el estudiante que va
a graduarse la vista, etc. Todos los días vemos enfermos que
no se
han molestado en aprender el nombre del cirtijano que
les acaba de operar ;
¿ cómo descubrir en ellos un deseo in­
satisfecho de intimidad?
Es cierto que en medicina interna, en
ginecología y en psi quia tría hay problemas con una importante
participación psicosomática, pero son minoritarios. Ese. factor
puede resolverse
·por el médico no elegido, y taffibién el "libre­
mente" elegido puede fracasar ante ellos. Los factores qne hacen
cµrativa la palabra del médico escapan, etÍ su mayoría y casi
siempre, al acto de elegir médico.
Corn(? pasa en política, está.
elección no _es ni tan libre ni tan razonada como. piensan los
el_ectores. ¿ Qué capacidad de elegir médico tiene un bracero an­
daluz que llega a Madrid con un vocabulario de cincuenta pa­
labras; qué intransferibles complicaciones su elemental espíritu_?
Cuando hace unos años el entonces ministro de la Gobernación
dispuso,
para disminuir las discordias de los pueblos, que en
cada uno no hubiera más que un solo médico nadie habló de
estas tremendas violaciones que ahora atribuyen' a la pérdida de
la facultad de elegir.
b) Remuneración por acto médico; ____. Esta es la petición más
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lógica. La anterior, más debería ser hecha por los propios en­
fermos que
por los médicos. En la planificación de la asistencia
sanitaria a
los humildes se ha hecho gravitar sobre los médicos,
practicantes, etc., una carga muy superior a la que les corres­
pondería si se les compara con miembros análogos del cuerpo
social.
Es ¡,vidente que hay que echar un salvavidas a los nece­
sitados, pero ese salvavidas lo han de pagar todos los españoles,
no los fabricantes de salvavidas ; a los panaderos no se les ba
obligado a vender más barato el pan a los pobres. Se ha se­
guido la J,X.llítica perezosa de hacer lo más fácil. De todas ma­
neras, el verdadero problema no es la cuantía de los honorarios
del Seguro, sino que éste ha cegado las demás fuentes de in­
gresos. Su retribución debería de estar de acuerdo no sólp con
el trabajo exigido, sino con el sustraído. Si así fuera, no habría
mayor problema. Muchos desean y aceptarían un
full-time de­
coroso, que libera
de cuestiones impertinentes a los problemas
técnicos, que son los que gustan todos los profesionales de re­
solver.
e) Ministerio de San-idad. -Sería perjudicial porque en se­
guida se convertiría en un refuerzo del estatismo. No es un
anhelo de la clase médica, sino de algunas personas. Hubiera
bastado para eliminar esta inútil complicación de la cuestión
haber lanzado el
rumor de que el nuevo ministro no iba a ser
ni médico ni abogado, sino un eoronel de Estado Mayor.
Señalados, de
manera muy resumida, los errores de los mé­
dicos, debernos de revisar los de los estatistas.
II. Errores de /,os estatistas. -Se reducen principalmente
a uno, pero gravísimo. Acusar a la iniciativa privada, a· la so­
ciedad
en general, a sus cuerpos intermedios, a sus individuos y
a los Municipios y Diputaciones~ con la doble imputación de no
haber hecho nada en esta materia y de ser incapaces de hacerlo.
No impugnan directamente el principio de subsidiariedad, que
silencian sistemáticamente pero difunden la creencia de que no
se viola. '
El Principio de Subs-idíarizdad. -No estará de más recordar
aquí su formtl.lación en la encíclica QuadragesimlO Ann10: "COMO
ES ILÍCITO QUITAR A LOS PARTICULARES LO QUE CON SU PROPIA
INICIATIVA Y SU PROPIA ACTIVIDAD PUEDEN REALIZAR PARA EN­
COMENDARLO A UNA COMUNIDAD, AS! TAMBIÉN ts INJUSTO~ Y AL
MISMO TIEMPO DE GRAVB P.ERJUICIO Y PERTURBACIÓN PARA EL
RECTO ORDEN SOCIAL, CONFIAR A UNA SOCIEDAD MA'YQR Y MÁS
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ELEVADA LO QUE COMUNIDADES MENORES E INFERIORES PUEDEN
HAC]tR Y PROCURAR".
La cuestión queda, pues, centrada en averiguar si una eficaz
asistencia sanitaria a precio asequible a todos los españoles puede
ser prestada
por individuos o asociaciones y comunidades meno­
res e inferiores al Estado.
En caso afirmativo, el Estado viola
el principio de subsidiariedad. En caso negativo, los médicos no
tienen razón en general,
y sus reivindicaciones no pueden salirse
de la esfera estrictamente laboral de sus relaciones con el Estado
que les contrata, como los de cualesquiera otros productores con
sus empresarios.
Historia próxima. -Los devotos de la actual asistencia sa­
nitaria
de la Seguridad Social presentan sus instalaciones y ser­
vicios rodeados de un nimbo mesiánico.
Hasta que ellos llegaron·,
nadie había hecho
nada; cualquiera creería que anteriormente
al Seguro
de Enfermedad, los menesterosos morían en las aceras,
desamparados. Sin embargo, no
era así : los hospitales munici­
pales y provinciales prestaban asistencia gratuita a los pobres;
de manera espontánea
y eficaz, los médicos eran elementos de
distribución de la riqueza, porque les atendían esmeradamente
por una gratificación simbólica a cambio de acreditarse ante su
clientela privada, que con sus
~ltos honorarios les resarcía de ese
esfuerzo y venía a
ser así indirecta sostenedora de esa asisten­
cia a los pobres.
Las organizaciones· obreras tenían en perfecto
funcionamiento la asistencia a sus afiliados;
por cierto, que las
plazas de médicos en los servicios de la
Unión General de Tra­
bajadores de Madrid no se daban· "a dedo", ni por favor polí­
tico, sino
por oposición. La clase media podía cubl"ir el riesgo de
enfermedad en varias sociedades de Seguro Libre, competitivas
entre sí, lo cual mantenía
una emulación y autovigilancia efi­
cacísima de sus servicios. Nada, pues, de
mesianismo ni de re­
dención en la actual Seguridad Social. La iniciativa oficial a nive­
les infraestatales y la privada han demostrado históricamente su
capacidad asistencial.
Los supervwie»tes. -En el presente, esta capacidad se sigue
demostrando en tres variedades de _ servicios sanitarios :
Las so­
ciedades de Seguro
Libre que han sobrevivido a la estatificación
y qu-e tienen un fin mercantil, buscado y satisfecho de manera
honesta, no solamente
por las virtudes de sus gerentes, sino por
la libre eompetencia entre ellas. Los servicios médicos de algunos
cuerpos intermedios, como Colegios de abogados, ingenieros, etc.,
que no tienen un fin mercantil sino asistencial y son expresión
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de la vitalidad y celo por su bien común de esas asociaciones na­
turales.
Y, finalmente,,l.os servicios en que el Instituto Nacional
de Previsión limita
su' !unción a inspeccionar unos servicios en
k>s que los médicos, los sanatorios y sus clientes se entienden
directamente y
se eligen libremente ; tales el Seguro Escolar y
los Médicos de Empresa.
Aquella historia y este presente autorizan cumplidamente el
ensayo de una desestatificación gradual, progresiva, a medida que
las noticias de las nuevas actividades liberales siguieran confir­
mando la aptitud asistencial infraestatal.
Un problema mal resuelto que incumibe al Estado. -Sola­
mente un punto puede parecer confuso.
Las dificultades surgidas
en la asistencia a los pobres de solemnidad en ]os hospitales mu­
nicipales y provinciales. Tienen dos raíces: la actitud de los mé­
dicos y
la congelación de los presupuestos. Los primeros, al des­
aparecer su clientela han tenido que revisar a fondo su economía,
y de esa revisión nació la vivencia de la exiglüidad de las remu­
neraciones que perciben en dichos centros; soportable y aun
amable en los buenos tiempos, ha sido tomada en los malos como
punto de apoyo para desenfocar en su provecho el remedio na­
tural, una simple subida de sueldos.
Han espoleado a los polí­
ticos, a los malos políticos, · a improvisar los remedios más fáciles
que han sido, en
vez del aumento de emolumentos, involucrar
en esos centros de asistencia actividades lucrativas heterogéneas
y anárquicas; pero con el común denominador de ser agresiones
al mercado libre, que es patrimonio de toda la corporación mé­
dica, en beneficio de esa minoría de facultativos, de las instala­
ciones
y del presupuesto ; tales la asistencia a enfermos privados,
accidentes de trabajo y de tráfico, etc. Por este fácil y vicioso
método los hospitales municipales y provinciales se han desnatura­
lizado con el fin de eludir el aumento de su presupuesto.
Si esos Municipios y Diputaciones no hallaran personas par­
ticulares que atendieran a los pobres, y si esas atenciones sobre­
pasaran las posibilidades de su gestión directa, sería conforme al
principio de subsidiariedad, muy de acuerdo con un orden social
cristiano, que el Estado, en última instancia, se hiciera cargo de
la asistencia a los desamparados e incapaces del cuerpo social. Pero
sólo de la de ellos.
En la práctica, parece difícil que se llegue a
interesar la iniciativa privada en la asistencia dé ciertos secto­
res de población. Para ellos habrá que aceptar una estatificación
de las prestaciones sanitarias, con todo el cortejo de ·limitaciones
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e inconvenientes inherentes, tan aireadas últimarn.ente, y que son
ciertamente un mal; pero un mal menor que el desamparo.
Dos grupas de poblaciónJ. -Por otra parte, el conocimiento
directo de la realidad enseña que las deficiencias de esa asisten­
cia legítimamente estatificada no son tan dolorosas para sus be­
neficiarios indigentes -como se figuran, juzgando por sí mismas,
personas de estamentos más elevados. A un empleado le puede,
y
le debe, molestar ser encamado en una habitación colectiva,
no poder elegir a su médico, y· que éste no le conceda unos mi­
nutos de conversación amistosa. Pero a un gitano nómada y anal­
fabeto, esto le parece lo más natural del mundo; la mecaniza­
ción de la asistencia
le da resueltos pequeños problemas que él
no sabe solucionar. Esa protección es buena para los estratos ín­
fimos si los incorpora a su nivel superior. La sensibilidad frente
a los defectos de la medicina estatificada puede señalar su techo
de crecimiento; porque coincide, generalmente, con notas perso­
nales que deberían
hacer conquistar una medicina mejor. No son
los más pobres los que se quejan del Seguro de Enfermedad ac­
tual, sino cierta clase ·media-inferior, con elementos psicológicos
embrionarios cuyo desarrollo debería fomentar precisamente esa
clase de asistencia libre que intuyen y reclaman y
el cual des­
arrollo está, inversamente, frenado por la Seguridad Social.
El disgusto en general de los asegurados, cuando es legíti­
mo, indica que quienes lo padecen están fuera de su sitio; es un
timbre de alarma que avisa que el Estado ha extendido dema­
siado su gestión. Distingue y acertarás, aconsejan los polemistas.
Las discusiones de estos últimos tiempos hubieran ganado clari­
dad y sencillez de no haber incurrido
los contendientes en el error
de referirse a
la población española como a un todo homogéneo
e indivisible.
U11ru cifras decisivas. -En un debate serio sobre estas cues­
tiones, los estatistas, pronto abrumados por la evidencia de la
capacidad no estatal
para· prestar la asistencia sanitaria, se re­
plegarían en esta afirmación:
"Es verdad que la iniciativa privada
puede garantizar la asistencia sanitaria ; pero la que está pres­
tando actualmente
la Seguridad Social es superior". Escalón de
repliegue de su justificación en
el cual conocerían la derrota de­
finitiva.
Este último planteamiento exige,
para ser atendido, una pu­
blicación de balances detallados de los gastos actuales y pasados
de
la Seguridad Social en materia sanitaria. Nadie puede con
rigor, matltener o rechazar aquella afirmación sin conocer pre-
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ESTATIFICACióN MflDICA Y SEGURIDAD SOCIAL
viamente lo que está costando la asistencia médica estatificada.
Sin este dato no es posible el diálogo. Y como éste va siendo
una exigencia política y social contemporánea, esperamos para
un futuro próximo precisiones muy precisas, valga la redundan­
cia, de lo que cuesta una cama-día en una de las grandes resi­
dencias sanitarias, o de los gastos de quirófano
por intervención
en cualquier otro centro estatal de
la Seguridad Social. En ellos
habrán de estar incluidos, por supuesto, los intereses del capital
invertido en las instalaciones.
Hasta que esos datos no se publi­
quien y· se ofrezca además una sincera posibilidad de verificarlos.
no podemos saber qué, ni cuánto, IU cómo, ofrece la asistencia
infraestata! por las mismas cantidades, ni podrá nadie establecer
comparaciones.
Con todo, y a la espera de ese momento, un aviso quiero dar:
no de una manera racional, pero sí con una honda penetración
psicológica en las masas, la
propaganda estatista tiene a su favor
urtos elementos ajenos a la sociología que son el avance de la
medicina y de las actividades que en este caso la sirven, como
la arquitectura, los electrodomésticos, etc.
Hay que desenmasca­
rar este fenómeno y decir que si la mortalidad infantil ha des­
cendido es más por la aplicación de plasma y de antibióticos que
por la organización de los servicios; que si se hacen con éxito
operaciones espectaculares que antes ni se soñaban, a los avan­
ces de la cirugía se debe y no a la Seguridad Social ; si las ins­
talaciones de ésta parecen cuando están recién estrenadas más
atrayentes que centros privados de hace veinte años, es debido
a la regla general de que ,lo nuevo gusta más que
lo viejo y a
los nuevos materiales de construcción.
Un contexto meludible. -La estatificación de la medicina
tiene un contexto importantísimo que,. desgraciadamente, también
se omite al desplazar el debate de su eje natural. Decía al em­
pezar que este asunto no solamente debería interesar a los miem­
bros
de otras profesiones, sino que les afectaba. Inversamente~
los médicos deben salir fuera de la medicina para librarla de la
estatificación. Deben estudiar el totalitarismo y luchar contra él
en sus planteamientos generales y en otras manifestaciones con­
cretas. Solamente se resolverá firme y definitivamente este pro­
blema cuando lo sean a la vez los demás que tienen sus raíces
encadenadas con
él, aunque parezcan superficialmente distantes
y se funde un orden social cristiano. ·
Es curioso ver cómo esta idea acaba de ser formulada con
nitidez por el presidente saliente de la Asociación Médica Ame-
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ricana en su discurso de despedida (Chicago y julio de 1966):
"Para evitar que la J)1'ofesión-médica sea disminuida por esta ley,
tenemos que movernos más activamente en política. Si quere-,.­
mas controlar o, mejor aún1 anular la tendellcia actual hacia el
socialismo, nosotros, los médicos, debernos participar en la vida
política del país. Debemos penetrar en las filas de los dos par­
tidos y tener voz influyente sobre la propia organización de los
partidos y sobre sus programas." ,
Es imposible exponer aquí, ni siquiera en esquema, la crítica
del totalitarismo.
Pero algo conviene decir de la protección a la
masa y a la justa y saludable medida de
la Seguridad Social. En
su conferencia (2) recientemente pronunciada en el Colegio de
Abogados de Barcelona,
Juan Vallet de Goytisolo reconoce que:
"El paro, los accidentes, la enfermedad, la vejez en las masas
obreras desorganizadas -es decir, no encuadraJas en gremios o
hermandades que a través del mutualismo las preveyeran-, o
cuando sus ingresos no les permitieran cubrir tales riesgos, die­
ron lugar a una justificada intervención del Estado."
"Este, sin embargo, tuvo en su mano diversas soluciones. Así,
pudo haber impuesto obligatoriamente la necesidad de asegurar
dichos riesgos y reservarse la vigilancia y alta inspección de su
realización : pndo imponerla y además prestarla, ya él solo sub­
sidiariamente o bien en competencia con las mutualidades y em­
presas privadas;
o, en fin, reservársela.· monopolísticamente, corno
tiende
a_ hacerlo. Y, en este supuesto, se nota una constante ten­
dencia a ampliar el ámbito del seguro desde los obreros más ne­
cesitados de protección a los empleados mejor remunerados e
incluso al alto personal de las empresas:
Tal vez lo haga así en
busca de poder cubrir balances negativos con
la percepción de
más elevadas cotizaciones posibilitadas por Jas mayores remune­
raciones
de los nuevos beneficiarios".
"Aquí está el punto clave de la cuestión. El Derecho "para
proteger a la masa" se transforma en un Derecho que "masifica".
Por otra parte, la total absorción de la responsabilidad en el
seguro lleva a su vez
-romo ha notado Savatier (3)-a disol­
ver la seguridad en el impuesto, pues si el Estado asumía esta
(2) Juan _Vallet de Goytisolo, "Derecho y sociedad de masas", pen­
diente de publicación en
Revista Jurídica de Cataluña.
(3) C.fr. Savatier, 4'Les metamorphoses économiques et sociales du
Droit civil d'aujourd'hui" (2."' edición, París, 1952) núms. 375 y sigs; pá­
ginas 246 y sigs., y núm. 399, pág. 363.
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carga, lo lógico es que la cubriera del mismo modo que sus demás
cargas, es decir, por los impuestos.
Pero, entonces,
el peso de la seguridad puede llegar a resultar
total.
Tal vez quepa preguntar con Savatier si al contribuyente :
"¿ La Seguridad pagada tan cara, no le parece la peor de las
inseguridades ?"
Alfred Frish ( 4), aparte de insistir en los repetidos defectos
de la medicina socializada ( dificultad para la libre elección de
médico, mayor gasto en medicinas, superior de lo que
se ahorra
con el abaratamiento de las re1nuneraciones de los médicos, y,
especiahnente, que "pone fin al diálogo confiado entre el médico
y el enfermo, aumentando el aislamiento psicológico del indivi­
duo y .perturbando
el equilibrio de la sociedad") nos advierte
que: "Cuando se acepta el principio según el cual los profesio'
nales liberales pueden ser transformados en funcionarios, cuando
el ciudadano
se habitúa a la idea de que el Estado asume toda
la responsabilidad de su destino, procurándole una seguridad total
del nacimiento a la muerte, no debemos maravillarnos Si después,
desde el punto de vista político, el individuo se transforma de
sujeto activo en sujeto pasivo ... " Y pone el ejemplo de Suecia,
paraíso de la seguridad social, donde "se observa una debilita­
ción progresiva del dinamismo y del rendimiento al lado de un
desequilibrio psicológico del que dan fe la frecuencia de suici­
dios y la difusión del alcoholismo, feoómenos bastante dignos de
preocupación.
El bienestar absoluto se presenta más como un pe­
ligro que como
un beneficio".
Hay que buscar el justo término equilibrado. Así lo ha pre­
cisado Erhard ( 5), advirtiendo que sus palabras de recelo res­
pecto de un Estado provisor no deben dé ser erróneamente inter­
pretadas en el sentido de que pretendiera eliminar el seguro so­
cial...
Por el contrario... "Lo que yo· considero equivocado
-dice----es que personas que por profesión y por vocación, así
como
por su posición en el proceso económico nacional, tienen
el derecho y,
aún más, el deber de la libertad, se afanen por
ingresar dentro de lo colectivo, o mejor dicho, que se imponga
y se fuerce a esas gentes a
penetrar en lo colectivo". "La pro-
(4) Alfred Frish, ''Seguridad Social, pero no demasiada", en -1vfercu­
rio, dic. 1965.
(5) Lundwing Erhard, "Bienestar para todos" (trad. española de la
4.~ ed. alemana, Barcelona 1961), cap. XX, pág. 206 y sigs.
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lección obligatoria del Estado tiene que detenerse, o debería de­
tenerse, allí donde
el individuo y su familia se hallen en condi­
ciones
de prover individualmente y con responsabilidad propia."
Lo deseable es que el campo del aseguramiento colectivo "se es­
treche más bien que se ensanche."
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