El principio de subsidiariedad aplicado a la asistencia sanitaria estatal

. :ElL PlUNClPIO DE. SUBSIDIARlEOAD APLICADO .
A LA ASISTENGCA SANITARIA. ESTATAL
........
DR. FBLIPB F'BB.NÁNDEZ AI.QUBO·;
· Yá conocen nuestros amigos los términos· del problema por an­
teriores· estudios en la revista .Verbo (1). Es05 términos son: el
real, W10 estatificación total y totalitaria de la asistencia sanitaria;
eh. España; el ideal, la asiotencia sanitária · a airgo del propio in­
dividuo, de·

su
familia· y· de las asociaciones espontáneas, incluidos,
por supuesto, los sindicatos

obreros.
De modo que por asistencia.
privada

entendemos
también· la

de los
sindicatos obteros
a
su,s ene.
fernios. Y el ildsc:ribir la gestión sanitaria a. los bienes :comunales
dé · municipios, gremios
, y . entidaétes. · · ·· ·
· Etitre esos dos términos está· eL principio de subsidiariedad que,.
en nuéstro caso, postula que el ·Esfadó restituya la gestióo Sállitaria:
a

la sociedad.'
Nós vamos a :ocupar :de· un caso partii:ular de la fa­
mosa consigna de· Vázquez · de Mella: «Más sociedad ·y ·menos Es-
tado», ' " · ·
Este
año~· en· núestro · esfuerzo permanente de lucha éontra este
caso particulár de socialismo .que es Iá 'Sanidad Española, desde '1944,
vamos' a ófrecer · unas ideas muy· ·generales que · podrla:n presidir el
paso
:de lá 'situación real :actúa! ·a la ideal de éumplimierito del prin-
cipio · de subsidiáriedad" · · · · " · · ·
··Un ·proyecto de lá restilucióri dicha tiene el acicate y, a la vez, la
dificultad, entre· · otros,

·de no
tener · precedentes.··

realizados:
· Hasta:
aliara no se hañ pioducido'ejemplós·tle ·reversibilidail de estas so-:
cializaciones de la · asistencia médica,· aurique si hay; y muchos, ejem-
plos de · estructuraciones 'no: éstatáles:.· de la misma. ·
La transfo'!"aci6!) que exige e! principio de subsi~arietlacl es·
taq extensáy tomplJpida.:q~e no poclepips d~jar.de, ádvertir que las
Iln~s. qu~. sigUen "º· son un prógciinla t~~ ,t. coherent~, sin9 unas
o,,antás. rellmones · necesarias • pero -.absolutamente insuficientes. ' . ''. . ,:-. . • ,-1.
,. ·(1), Véase; en 'la ·,evista. Verbo; núrl!s. 49;, 107°1011; 145-146, 16H64
y 183-184.
Fundaci\363n Speiro

P/JLIPB PBRNANDBZ ARQUBO
En efecto, nuestra acción política se encontraría limitada por
mucllas causas.

Entre otras :
a) La influencia de los políticos partidistas, es decir, de los
que desde los partidos políticos,
anteponen la
prevalencia de su
grupo al bien común y

al tratamiento objetivo de la
cuestión. Esto
les lleva, con carácter

general y permanente, a mentir y a falsear y
ocultar estadísticas
e informaciones. Con carácter ocasional, hemos
visto a socilistas y comunistas, siempre tan
firmemente opuestos a
ta, privatización de la asistencia sanitaria, tan rabiosamente centra­
listas y totalitarios siempre, ¡:ultivar la praxis hasta el punto de que
al ver
su actual, aunque fugaz, dominio de ayun,tamieotos y dipu­
taciones,

han postulado, ahora, para estas entidades la gestión
sa­
nitaria,
como

si
parcialmente cumplieran

el principio de
snbsidia­
riedad, pero para facilitar las maniobras y beneficios de sus corre­
ligionarios.
b) La corrupción y picaresca de la sociedad eotera, especial­
mente desarrollada eo este sector, con probada
y sobrada capacidad
para debilitar y arruinar todas
y cada una de las disposiciones que
se vayan

tomando ajustadas a la mejor teoría.
, ) La grandísima magnitud del aparato estatal acumulado a
lo largo de los años hace correlativamente grande la transformación
propuesta, ·hasta el
punto de
hacer a
algunos pensar si ·no será

peor
el remedio que la enfermedad. Es la tremenda fuerza de los hechos
consumados, reconocida
en la
teoría de la
prescripci6n.
Estas

limitaciones de la gestión política requieren para la
mis­
ma

un gran número de personas. Cada político, aunque sea de
rango medio, necesita un
«staff» y una plena

dedicación.
Al mismo tiempo, los políticos
no marxistas procedentes de un
amplio
espectro, coinciden

en asustarse del crecimiento del Estado
y en considerar ya absolutamente ineludible la detención de ese
crecimiento y la regresión de la magnitud
alcaru:ada. · Hace

muchos
años que ya
lo vio don Gregario Marañón y Posadillo y avisó que
el

Estado no puede cargar con dos asuntos tan voluminosos como
la
enseñanza y la asistencia sanitaria. Se ha iniciado un tanteo de
posibilidades

de ir descongelando el estatismo. Hay un proceso en
marcha (2). Pero con tantas incidencias ajenas a
él, y tantas com-
(2)· Desde la lectura de este foro a su entrada en la imprenta, han
aparecido varios libros

sobre el
tema, y también artículos importantes. Do­
mina la tendencia liberalizadoni., y no sólo en las esferas del _poder. Pero
la magnitud de la operación, con más del 70 '% de la asistencia actual a
cargo del

Estado,
asusta, e

inclina a muchos a
una fórmula

de compromiso
entre las

dos
tendencias extremas, o

de total
estatHicación, o

de total libe­
ralfaa:ción. A .esta f6rmlila mixta le reserva un lugar él taclctei" -lento que
preconizamos para el proceso.
1206
Fundaci\363n Speiro

EL PRINCIPIO DE SUBSIDIARJBDAD Y ASISTENCIA SANITARIA
plicaciones -por la fuerza de los hechos consumados; que hay · que
ser muy cautos. Nunca mejor aplicadas que a este tema, en su ac·
tual situación, las fundamentales cautelas de este grupo de amigos de la revista
Verbo ante un excesivo descenso a lá politica concreta.
La restitución o transferencia de la gestión sanitaria del Esta­
do a la sociedad requiere un saneamiento previo. No se pueden
hacer regalos envenenados.
La restitución puede remediar los de­
f

ectos estructurales, y eso es lo que pretende
y se le pide. Pero los
defectos estructurales son,
en lo

fundamental, un asunto distinto de
los defectos de cada pieza de esas estructuras.
La mayoría de los centros asistenciales a restituir o transferir
tienen actualmente dos defectos graves. Tienen un gravísimo
ex­
ceso

de personal, que,
además, rinde
poco. Y
han envejecido, con
lo
cual aumenta el coste de su mantenimiento 'Y no_ son adecuados
ni acompasados a los últimos adelantos de la medicina. Esto se
agrava por
la falta de una cuenta de amortización.
As! que: si se optara por cerrarlos para transferir la-gestión 11
centros privados, se producirla un gravísimo problema de despido
y paro, además de la pérdida de su costo. Y si se optara por datles
autonomía y adscribirlos tal cual están a patronatos, no serian via­
bles por la causa dicha de personal excesivo y deficiente. Estos defectos de estructura,
planificación y mantenimiento de los
centros médicos propios de la actual Seguridad Social estatal,
que­
daron vivamente al descubierto hace cinco años, cuando se recibió
una oferta de un centro médico serio y prestigioso de Francia para
hacer trasplantes renales a enfermos españoles por un coste de la
cuarta
_ parte

del coste español. Se manifiesta también al
comparar
el Indice de personal por cama, y el· costo de la cama-día en los
centros de la Seguridad Social estatal y en los
nuevos-hospitA!es·
extranjeros, y en los españoles privados.
A la vista de esta situación, se están movilizando compañías mul­
tinacioanles dispuestas a construir en
España nuevos hospitales mo­
dernísimos con unos costes que convierten sus ofertas a la Seguri­
dad &,da! en desafíos.
Por eso, hace unos meses, una alta autoridad sanitaria dijo que
habría que

privatizar hacia las compañías
nacionales antes
que las
multinacionales puedan exigir que
se contraten

sus servicios.
Veinos
aqul

el principio de
subsidiariedad al
servicio del patriotismo .
.. * *
La reforma podría hacerse seg6n dos ejes, que no se excluyen
entre si, antes bien pueden coexistir
y complementarse. Uno, serla
1207
Fundaci\363n Speiro

ffiYPB :-1/BllNAJ l'!,-desestatifica<;ión te,:ritorial,_ tµl!s1i,rien entes · autonómicos, dipuJaciones y Qllllli4pios; .hal:>ria de compren­
der,

a
la vez, \U1 -porcentaje creciente de transferencias a paqicula­
res
y· a gremios; patJl _ evitar la miniaturización del estati= al. es­
ti!Q leuda!. )il '*º eje sería más fuociooal y atende,;ía a la . trans­
ferencia
de centr<>S as_isteD;ciales. Nos ocu~ 111ás de

este
último.
La -Seguridad Social actual presta a_sistencia_ médica (~) en cen-
tros

de _
cuatro !'lases,_

a
·saber: ·
,
· -Centros -«propios»,. _estatales aI ci!'l} por <;i,:n que _se rigen por
uo

solo
reglamento c9mún. a

todo_s
ellos. Por ello, las mo ffl!;!• que se introd_~can en ese reglamento afectafi a uo áre,¡ muy
vasta y son _ siempre importantes y. peligrosas, Son los últill10S a
desmonta~.· _ · ·
·
Centros «especiales», que tambi~ perteoe<:en totalmente a la
Segiu:id_ad-_Social,· pero_ · tienen . uo. régimen propio y' distinto del
común.. A

esta clase
pertenece la famosa qlínil:a tto, de Madrid. E_n alguoo de

ellos se decidió la
adll1Ísión _de en­
fe¡'mos p,;ívados en porcentajes P"'lueños
de

su
capacidad. Es una
fótmula . b¡¡ena, para
la evolución que· preconizamos, el aumento
gradual de

este porcentaje. Pero
está. muy amena%ada por la corrup­
ción y la
picareSCá. -.
· Centrqa -«administrados», mi]ltos .del Estado: y de· flmdaciones
privadas .. Estas aportan las-instalaciones· y·eJ pei,sonal-y la Seguridad
Soóal nombra
\U1 administrador, de. su cuerpo de admini$adores,
que-. dirige, :y Cimtrola
la

parte
ea¡nómka de la -gestión. ·
· .Centros. son centros privados con los que la Se-
8"fidad -Social ·hace un cO'tiV!'llio par~ la atención de· sus enfermos.
!'ara)a ·tt!dacción-y d!mplimient de ese ·concierto se entiende óni­
eamente xon el· dítector pri\fado del centro -'.P'rivado. Es-la forma,
actualmente

más avanzada.
de aplicad6n parcial

del -principio
de
s!ibsjdiariedad
y.

de
descoogeladón del· estati8.lllo. · · ·
,-Esta-diversidad de drla, lmcetse la ·r<'forma que -nos preocupa.- -•... .. -. · · _ ·.
Habría que hacer evolucionar las
variedade,r·de ·centros ha!:iá Já
(-orp,a · de centros ctm'certados, -bien .directamente, bien · haciendo- pa­
sat
previamente los -propion,.,especiales y los especiales a admini,,
--'--'·~· . e ·,r
'(3) fil ~ll1ine ,;<~jston.~ !lli!di9'• !>a Jido, desplaza.do-a -.ecé&,por ~
de «asistencia sanitaria», · ciertamente más exactó y completo-, porque abar­
ca, además de a los médicos, a todas las demás personas de distintas titu­
laciones y rangos que intervienen'·· en ''"la 'asistencia; es menos clasista. Pero
la subversión y la anarquía que ahora campean en las relaciones laborales
i!-.. wucl;i~~§~tt~t S~_tári .. pidi~o _ ª._.-&i:i~,. .~r ~~~~iei;tq .. d~a-_pr~I19pio ai;¡ 'autói'i~ en: manos c{e !os ·médicps~ y a ese .fin tonvii¡:ne conservar lllg6n tiémpo.Ia-exptési6.ii Fundaci\363n Speiro

EL PRINCIPIO DE SUBSIDIARJEDAD Y ASISTENCIA SANIT ARJA
trados. Para facilitar en la época de transición . especialidades y .. téc­
nicas nuevas, solamente.' sé podría disponer de centros concerta-
dos ( 4).. ·
La mezcla de

enfermos del
seguro estatal
con enfermos priva­
dos en los mismos centros y con los mismos médicos es una .fótmu".'
la teóricamente buena p.ara · it evolucionando, pero en_ la práctica
se ha visto demasiado acosada por la corrupción y la inmoralidad.
El cierre de los centros estatales se
tendría que
hacer en fun­
ción de la amortización de puestos de trabajo que quedaran vacan­
tes, de manera espontánea, para evitar el paro y despido .masivos
y respetar los derechos adquiridos y la seguridad en el trabajo. Esta
congelación y reducción de· plantillas se ha señalado como causa
importante del paro juvenil. Pero no es en la burocracia estatal don­
de los jóvenes médicos deben situarse, sino en centros privados que
desarrollen nuevas técnicas y especialidades antes que los del. Es­
tado,
y que éste tenga que reconocer, aceptar y concertar. Frente al
paro, imaginación, creatiVidad y modernización.
La restitución de la libertad al individuo, futuro enfermo, debe
acompañarse de un doble proceso: disminuir la tributación del in­
dividuo y la empresa a la Seguridad Social
y aumentar sus · contri­
buciones parciales en las recetas, radiografías y en todas las presta­
ciones en general.
Y esto, como fase de transición para ir dejan­
do marchar de la Seguridad Social estatal a contingentes variables,
gradualmente.
·
En

esto último la picaresca
y la corrupción han puesto. de ma­
nifiesto la necesidad de una reforma legal.
Habría que
crear un
documento suficiente para exigírselo a los que se van, de que no
van a reclamar prestaciones. El
Tril,unal Supremo

ha considerado
esas prestaciones como derechos irrenunciables de los reclamantes,
cuando éstos, arrepentidos de su marcha, los han invocado.
No hay que perder de vista el complejo problema de la devo­
lución, a los que se licencian de la Seguridad Social estatal, de los
derechos adquiridos a futuras pensiones y servicios. Un camino_ ·de
solución seria desglosar los distintos conceptos de Seguridad So­
cial, como se hace en los seguros de multirriesgo.
Cada variedad de asistencia sanitaria tiene un costo diferente.
No
· es
el mismo el costo de la medicina general que el de
la asis­
tencia vitalicia a subnormales, inválidos
y ancianos. Para afrontar
( 4) No siempre es fácil encontrar quien se haga cargo de los cen~
tros

estatales. De unos, sí,
y de otros, no. Por ejemplo, se estima que no
hay
en toda España ninguna entidad que quisiera recibir la transferencia
de la Ciudad
Sanitaria de «La Paz», de Madrid, por el mero hecho de que
tiene más de seis mil empleados.
1209
Fundaci\363n Speiro

FELIPE FERNANDEZ ARQUEO
cada costo hace falta un colectivo de magnitud adecuada, Para pres­
taciones caras hacen falta colectivos muy grandes, mayores que para
prestaciones baratas, Aqu! tiene una nueva aplicación el principio
de subsidiariedad. Un colectivo pequeño, uniforme -como son los
mejores cuerpos intermedios-y unido puede respaldar económica­
mente una
prestación barata.

Dejémosle que lo haga, No se lo
im­
pidamos pretextando que no podrá afrontar prestaciones caras, No
las podrá afrontar solo. Pero podrá, precisamente desarrollando
el
principio de subsidiariedad, federarse, asegurarse y reasegurarse para
prestaciones extrao:rdinarias con otros colectivos pequeños igualmen­
te autosuficientes para necesidades rutinarias baratas. Por tanto, no
se puede perder de vista la posibilidad de que convenga desglosar
las prestaciones sanitarias entre sí, lo mismo que decíamos que hay
que desglosar las pensiones en un seguro multirriesgo selectivo.
Las subvenciones son el medio de llevar el principio de sub­
sidiariedad a su más perfecto cumplimiento, Son la parte del prin­
cipio
más dificil de · acepetar por los que no lo conooen. Cuando
unas entidades mayores se dan cuenta de que
una entidad
menor no
puede afrontar unas necesidades, en vez de absorberla o destruirla, como podr!an hacer, todavía la siguen respetando y ayudando a
sobrevivir gracias .a las subvenciones.
Es cierto que las subvenciones se prestan -¡otra vez!~ a la
picaresca y a: la corrupción, pero pueden ser controladas aunque esta
tarea de control resulte, a veces, complicada y desagradable,
Las subvenciones no han de ser necesariamente en dinero, -sino
que se pueden hacer mediante la cesión de instalaciones y de per­
sonal. O, globalmente, mediante contratos
beneficiosos para

la parte
que se quiere subvencionar.
A partir de un punto critico, el licenciamiento de afiliados a la
Seguridad Social, las prestaciones que ésta tendría que seguir pres­
tando a los que se quedaran, serían altamente deficitarias. Entonces
habrían de ser subvencionadas especialmente, y esta subvención ha~
'br!a que cargarla a los gastos de la operación política desestatali­
zadora'.
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